Prüfung

Frage 1

Prüferin: Unter welchen Voraussetzungen darf der Gemeinsame Bundesausschuss Leistungen oder Maßnahmen der Versorgung in seinen Richtlinien einschränken oder ausschließen?

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erlässt nach § 92 SGB V Richtlinien zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung. In diesem Rahmen kann er medizinische Maßnahmen – einschließlich Arzneimittelanwendungen – einschränken oder ausschließen, wenn wesentliche Bewertungsgrundlagen fehlen.

Maßgebliche gesetzliche Kriterien sind dabei insbesondere, dass

  • der diagnostische oder therapeutische Nutzen nicht nachgewiesen ist,
  • die medizinische Notwendigkeit nicht nachgewiesen ist oder
  • die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen ist.

Damit wird der Leistungskatalog der GKV an Evidenz, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeitsanforderungen gebunden und der G-BA erhält ein Instrument zur Begrenzung nicht belegter oder unwirtschaftlicher Versorgung.

Examens-Tipp: Antworte strukturiert mit den drei Leitbegriffen: erst die Grundpflicht „ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich“, dann die drei Ausschlussgründe (Nutzen, Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit). Das wirkt im Mündlichen sehr gesetzesnah.

Frage 2

Prüferin: Wie müssen die Richtlinien zur Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln die Arzneimittelauswahl systematisch unterstützen?

Nach § 92 Abs. 2 SGB V müssen die Richtlinien zur Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln so ausgestaltet sein, dass sie Ärztinnen und Ärzte bei einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen Arzneimittelauswahl anleiten.

Konkret erfolgt dazu eine Systematisierung, indem Arzneimittel in den Richtlinien

  • nach Indikationsgebieten und
  • nach Stoffgruppen

gegliedert werden. Diese Struktur soll eine vergleichende, indikationsbezogene Auswahl ermöglichen und die Verordnung auf die Ziele der GKV-Versorgung (Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit) ausrichten.

Examens-Tipp: Wenn nach der „Systematik“ gefragt wird, nenne als Kern die Gliederung „Indikationsgebiete und Stoffgruppen“ – und verknüpfe das sofort mit dem Zweck: wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl.

Frage 3

Prüferin: Welche Grenzen gelten für Verordnungseinschränkungen durch den G-BA im Arzneimittelbereich, wenn es um Wirtschaftlichkeit geht?

Verordnungseinschränkungen durch den G-BA im Arzneimittelbereich sind nach § 92 Abs. 2 SGB V an eine wichtige Grenze gebunden: Sie sind nur zulässig, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht bereits über Festbeträge (vgl. § 35 SGB V) gesteuert werden kann.

Das bedeutet: Der G-BA darf nicht beliebig über Richtlinien „zusätzlich“ einschränken, wenn es bereits ein vorrangiges Instrument zur Wirtschaftlichkeitssteuerung gibt. Erst wenn die Wirtschaftlichkeitsziele nicht über das Festbetragssystem erreichbar sind, kommt eine Richtlinien-Einschränkung als Steuerungsinstrument in Betracht.

Examens-Tipp: Merksatz für die Prüfung: „Einschränkung nur, wenn Festbetrag nicht reicht.“ Das ist ein typischer Prüfpunkt zur Abgrenzung der Steuerungsinstrumente im SGB V.

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