Prüfung

Frage 1

Prüferin: Wie wird die gesetzliche Zuzahlung eines GKV-Versicherten im Regelfall zwischen Apotheke und Krankenkasse abrechnungstechnisch berücksichtigt?

Nach § 43c SGB V gilt als Grundregel: Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen.

Für die Apotheke bedeutet das:

  • Die Zuzahlung wird grundsätzlich direkt beim Versicherten erhoben.
  • Bei der Abrechnung mit der Krankenkasse wird der Vergütungsanspruch der Apotheke um den eingezogenen Betrag gemindert (Verrechnung).

Examens-Tipp: Antworte strukturiert mit dem Dreischritt: (1) Wer zieht ein? (2) Was passiert abrechnungstechnisch? (3) Was ist der gesetzliche Leitsatz aus § 43c SGB V (Einzug + Verrechnung). Damit wirkst du sehr examensorientiert.

Frage 2

Prüferin: Welche formale Maßnahme muss eine Apotheke ergreifen, bevor die Krankenkasse die offene Zuzahlung beim Versicherten einziehen darf?

Bevor die Krankenkasse die offene Zuzahlung einziehen muss, verlangt § 43c SGB V zunächst ein Tätigwerden des Leistungserbringers: Bei Nichtzahlung besteht eine Nachforderungspflicht.

Die Apotheke muss dem Versicherten eine gesonderte schriftliche Aufforderung zur Zahlung zustellen. Erst wenn der Versicherte trotz dieser gesonderten schriftlichen Aufforderung nicht zahlt, geht die Zuständigkeit für den Einzug auf die Krankenkasse über.

Examens-Tipp: In der Prüfung unbedingt das Wort „gesonderte schriftliche Aufforderung“ bringen – daran hängt die Zuständigkeitsumschaltung zur Kasse. Du kannst ergänzen, dass Formfehler hier später praktisch Probleme machen können.

Frage 3

Prüferin: Was ist die Rechtsfolge für die Zuständigkeit beim Einzug, wenn der Versicherte trotz schriftlicher Zahlungsaufforderung nicht zahlt?

Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, bestimmt § 43c SGB V als Rechtsfolge, dass die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen hat.

Das heißt: Nach erfolgloser schriftlicher Aufforderung wechselt die Verantwortung für das Eintreiben der offenen Zuzahlung von der Apotheke auf die Krankenkasse.

Examens-Tipp: Stelle klar den „Zuständigkeitswechsel“ dar: Erst Leistungserbringer, dann – nach erfolgloser schriftlicher Aufforderung – die Krankenkasse. Das ist der Kern der Norm.

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