Prüfung

Frage 1

Prüferin: Unter welchen Voraussetzungen haben gesetzlich Versicherte überhaupt einen Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln zulasten der GKV?

Gesetzlich Versicherte haben grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln. Dieser Anspruch besteht aber nur, soweit das konkrete Arzneimittel nicht von der Versorgung ausgeschlossen ist.

Der Anspruch greift daher nur, wenn das Arzneimittel

  • apothekenpflichtig ist und
  • nicht nach den gesetzlichen Ausschlusstatbeständen (insbesondere nach § 34 SGB V) ausgeschlossen ist und
  • nicht durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgrund der einschlägigen Ermächtigung ausgeschlossen ist.

Kernaussage: Es gibt einen Grundanspruch, aber er ist durch gesetzliche und richtlinienbasierte Ausschlüsse begrenzt; nicht jedes apothekenpflichtige Arzneimittel ist automatisch erstattungsfähig.

Examens-Tipp: Antworte in der Prüfung sauber in zwei Schritten: erst Grundsatz (Anspruch auf apothekenpflichtige AM), dann die zentrale Einschränkung „soweit nicht ausgeschlossen“ (gesetzlich vs. G-BA-Richtlinien). Damit zeigst du Systemverständnis.

Frage 2

Prüferin: Wann kann ein Vertragsarzt ein eigentlich von der Versorgung ausgeschlossenes Arzneimittel dennoch zulasten der GKV verordnen?

Ein Vertragsarzt kann ein grundsätzlich ausgeschlossenes Arzneimittel ausnahmsweise verordnen, wenn es sich um einen medizinisch begründeten Einzelfall handelt und die Verordnung mit Begründung erfolgt.

Entscheidend sind damit:

  • Ausnahmecharakter (kein Regelfall),
  • medizinische Begründung bezogen auf den konkreten Patienten (Einzelfall),
  • und eine Begründung auf der Verordnung bzw. nachvollziehbar dokumentiert, weil die Regelversorgung eigentlich ausgeschlossen ist.

Ohne diese medizinische Einzelfallbegründung bleibt es beim Ausschluss von der Erstattung.

Examens-Tipp: Stelle klar heraus, dass es kein „freiwilliges Umgehen“ des Ausschlusses ist, sondern eine eng begrenzte Einzelfallausnahme mit Begründungspflicht. Das ist ein typischer Prüfpunkt.

Frage 3

Prüferin: Welche rechtliche Grenze gilt für Ärzte und Krankenkassen, wenn es darum geht, wo Versicherte ihre Verordnung einlösen sollen?

Ärzte (als Vertragsärzte) und Krankenkassen unterliegen einem Beeinflussungsverbot: Sie dürfen Versicherte nicht dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einer bestimmten Apotheke einzulösen.

Das betrifft die Wahl der Apotheke insgesamt und gilt auch im Zusammenhang mit elektronischen Verordnungen (E‑Rezept). Hintergrund ist die gesetzlich vorgesehene Wahlfreiheit der Versicherten unter den teilnehmenden Apotheken.

Examens-Tipp: In der mündlichen Prüfung lohnt der Zusatz: Wahlfreiheit besteht nur innerhalb der Apotheken, die am Rahmenvertrag teilnehmen. Dann direkt das Beeinflussungsverbot als Schutz dieser Wahlfreiheit nennen.

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