Prüfung

Frage 1

Prüferin: Welche grundlegenden Voraussetzungen müssen Leistungserbringer erfüllen, damit sie Heilmittel als Dienstleistungen gegenüber gesetzlich Versicherten erbringen dürfen?

Heilmittel als Dienstleistungen dürfen an Versicherte der GKV grundsätzlich nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden. Für die Zulassung müssen insbesondere drei Kernvoraussetzungen erfüllt sein:

  • Nachweis der erforderlichen Ausbildung einschließlich entsprechender Berufserlaubnis oder eines gleichwertigen akademischen Abschlusses.
  • Vorhandensein geeigneter Praxisräume und Ausstattung, sodass eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sichergestellt ist.
  • Anerkennung der für Heilmittel maßgeblichen Verträge (die nach § 125 Absatz 1 abgeschlossen sind).

Erst wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, ist die Leistungserbringung und damit regelmäßig auch die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen im GKV-System zulässig.

Examens-Tipp: Antworte strukturiert in drei Punkten (Qualifikation – Räume/Ausstattung – Verträge). In der mündlichen Prüfung lohnt es sich, die Zielrichtung zu nennen: Qualität und Wirtschaftlichkeit der Heilmittelversorgung.

Frage 2

Prüferin: Welche Stelle ist für die Entscheidung über die Zulassung von Heilmittelerbringern zuständig und welche Bindungswirkung hat diese Entscheidung?

Zuständig ist eine gemeinsam gebildete Arbeitsgemeinschaft der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen. Diese Arbeitsgemeinschaft entscheidet über die Zulassung verbindlich für alle Krankenkassen eines Bundeslandes (ggf. auch länderübergreifend, wenn Aufgaben entsprechend wahrgenommen werden).

Damit wird die Zulassungsentscheidung zentral gebündelt; einzelne Krankenkassen treffen insoweit keine eigenen, abweichenden Zulassungsentscheidungen für denselben Versorgungsbereich.

Examens-Tipp: Hebe in der Prüfung die Bindungswirkung hervor („verbindlich für alle Krankenkassen“). Das zeigt, dass du das Organisationsprinzip hinter der Regelung verstanden hast.

Frage 3

Prüferin: Welche hoheitlichen Befugnisse hat die Arbeitsgemeinschaft im Zusammenhang mit der Zulassung von Heilmittelerbringern?

Die Arbeitsgemeinschaft ist befugt, im Rahmen der Zulassung Verwaltungsakte zu erlassen. Das umfasst insbesondere das Erteilen, Ändern oder Aufheben von Zulassungen.

Daneben gehören zu ihren Aufgaben (als Teil der Zulassungs- und Kontrollfunktion):

  • Datenerhebung und -verwaltung zur Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen
  • Übermittlung von Leistungserbringerdaten an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen
  • Veröffentlichung einer offiziellen Liste der zugelassenen Leistungserbringer

Der zentrale Punkt ist: Die Arbeitsgemeinschaft handelt nicht nur koordinierend, sondern kann gegenüber Leistungserbringern mit Verwaltungsakten verbindlich entscheiden.

Examens-Tipp: Wenn nach „Befugnissen“ gefragt wird, nenne zuerst die Verwaltungsakte (erteilen/ändern/aufheben) und ergänze dann Daten- und Listenaufgaben. Das wirkt wie ein sauberer Prüfungsschema-Aufbau.

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