Prüfung

Frage 1

Prüferin: Welche Zielrichtungen muss eine Leistung erfüllen, damit sie als notwendige Krankenbehandlung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht kommt?

Der Anspruch auf Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Leistung notwendig ist und einem der gesetzlich beschriebenen Behandlungsziele dient. Maßgeblich sind dabei die Zielrichtungen, die auf die Krankheit bezogen sind:

  • Erkennung einer Krankheit (z. B. diagnostische Maßnahmen)
  • Heilung einer Krankheit
  • Verhütung der Verschlimmerung einer Krankheit
  • Linderung von Krankheitsbeschwerden

In der mündlichen Prüfung kann man ergänzen: Erst wenn eine Leistung einem dieser Ziele dient und notwendig ist, fällt sie grundsätzlich in den Leistungsanspruch; das ist die zentrale Eintrittsvoraussetzung für die Abrechenbarkeit zu Lasten der GKV.

Examens-Tipp: Antworte strukturiert über die vier Ziele (Erkennen–Heilen–Verschlimmerung verhüten–Lindern). Wenn du das sauber nennst, zeigst du direkt, dass du den Prüfungsmaßstab „notwendig“ verstanden hast.

Frage 2

Prüferin: Welche Leistungsbereiche gehören ausdrücklich zur Krankenbehandlung und sind damit vom Anspruch der gesetzlich Versicherten grundsätzlich umfasst?

Zur Krankenbehandlung gehören ausdrücklich mehrere Leistungsbereiche, die den ambulanten und stationären Bedarf abdecken. Genannt sind insbesondere:

  • ärztliche Behandlung (einschließlich Psychotherapie als ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung)
  • zahnärztliche Behandlung
  • Zahnersatz
  • Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie digitalen Gesundheitsanwendungen
  • häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe
  • Krankenhausbehandlung
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen

Damit ist die Krankenbehandlung bewusst breit gefasst und umfasst neben klassischen Behandlungsleistungen auch die Versorgung mit Produkten und Anwendungen, die für Therapie und Alltag erforderlich sind.

Examens-Tipp: In der Prüfung hilft eine Einteilung: (1) Behandlung durch Leistungserbringer (ärztlich/zahnärztlich/Krankenhaus), (2) Sachleistungen (Arznei-/Hilfsmittel/Digitales), (3) Unterstützung zu Hause (Pflege/Haushaltshilfe), (4) Reha.

Frage 3

Prüferin: Welche Besonderheit gilt bei der Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen im Rahmen der Krankenbehandlung?

Digitale Gesundheitsanwendungen sind im Rahmen der Krankenbehandlung Teil der Versorgung und damit grundsätzlich anspruchsfähig, wenn die Anwendung ärztlich verordnet wird und im Gesundheitswesen zugelassen ist.

Rechtlich entscheidend ist, dass die digitale Anwendung nicht „Wellness“ ist, sondern als Leistung der Krankenbehandlung nur dann in Betracht kommt, wenn sie die Behandlungsziele unterstützt und die Voraussetzungen der Einbindung in die Versorgung (Verordnung/Zulassung) erfüllt.

Examens-Tipp: Mach klar, dass „digital“ nicht automatisch Kassenleistung heißt: Verordnung und Zulassung (bzw. geregelte Aufnahme in die Versorgung) sind die prüfungsrelevanten Filter.

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