Prüfung

Frage 1

Prüferin: Unter welchen Voraussetzungen wird bei Versicherten eine niedrigere jährliche Zuzahlungsgrenze angewendet als im Regelfall?

Die niedrigere Belastungsgrenze gilt für Versicherte, die als chronisch Kranke einzustufen sind, und zwar wenn sie wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind. Dann beträgt die Belastungsgrenze nicht 2 %, sondern 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Wichtig ist außerdem: Was als „schwerwiegende chronische Erkrankung“ gilt, wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss näher bestimmt (Regelungskompetenz nach § 92 SGB V).

Examens-Tipp: In der Prüfung erst den Regelfall nennen (2 %) und dann sauber abgrenzen: 1 % nur bei schwerwiegend chronisch und „in Dauerbehandlung wegen derselben Krankheit“. Wenn du zusätzlich erwähnst, dass die inhaltliche Definition der schwerwiegenden chronischen Erkrankung der G‑BA festlegt, zeigst du Systemverständnis.

Frage 2

Prüferin: Welche Rechtsfolge tritt ein, wenn die persönliche Belastungsgrenze im laufenden Kalenderjahr erreicht ist, und was muss die Krankenkasse dann tun?

Sobald die Belastungsgrenze im Kalenderjahr erreicht ist und dies gegenüber der Krankenkasse nachgewiesen wird, tritt die Rechtsfolge ein, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.

Dazu muss die Krankenkasse eine Bescheinigung erteilen, dass für den verbleibenden Zeitraum des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind (Befreiungsnachweis).

Examens-Tipp: In der mündlichen Antwort die Reihenfolge betonen: erst Nachweise/Belege sammeln → Erreichen der Grenze belegen → Kasse stellt Bescheinigung aus → ab dann bis Jahresende keine Zuzahlungen. Das ist nah an der Versorgungspraxis in der Apotheke.

Frage 3

Prüferin: Welche Personengruppe kann trotz Dauerbehandlung wegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung zunächst nicht von der niedrigeren Grenze profitieren und wodurch kann sich das wieder ändern?

Eine wichtige Ausnahme betrifft nach dem 1. April 1972 geborene chronisch Kranke: Wenn sie vor Eintritt der Erkrankung die in § 25 Abs. 1 SGB V vorgesehenen Gesundheitsuntersuchungen nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben, gilt für sie nicht die 1%-Grenze, sondern weiterhin die 2%-Belastungsgrenze.

Das kann sich jedoch wieder ändern: Nimmt die betroffene Person an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) für die Erkrankung teil, kann die Belastungsgrenze wieder auf 1 % herabgesetzt werden.

Examens-Tipp: Achte darauf, diese Ausnahme als „Sonderregel für nach dem 1.4.1972 Geborene“ zu schildern und dann klar den „Rückweg“ zur 1%-Grenze zu nennen (Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm). Das gibt Prüfern das Signal, dass du die Ausnahmen beherrschst.

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