Prüfung

Frage 1

Prüferin: Unter welchen Voraussetzungen haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln?

Gesetzlich Versicherte haben einen Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit diese nicht ausgeschlossen sind. Maßgeblich ist dabei, dass der Anspruch „besteht“, aber Grenzen dort zieht, wo Heilmittel nach der gesetzlichen Regelung ausdrücklich ausgenommen werden.

Konkret bedeutet das: Der Anspruch gilt grundsätzlich für Heilmittel (z. B. Physio-, Ergo-, Logo- oder podologische Therapie), sofern kein Ausschluss bestimmter Heilmittel greift. Als zentrale Schranke ist der Ausschluss nach § 34 SGB V zu beachten.

Examens-Tipp: In der Prüfung erst den Grundsatz nennen („Anspruch besteht…“) und dann direkt die Schranke ergänzen („…soweit nicht ausgeschlossen“). Damit zeigst du, dass du im Sozialrecht immer Anspruch + Begrenzung im Blick hast.

Frage 2

Prüferin: Wie läuft das Verfahren ab, wenn für einen langfristigen Heilmittelbedarf ein Genehmigungsverfahren vorgesehen ist und die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet?

Bei langfristigem Heilmittelbedarf regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien, ob und wann ein Genehmigungsverfahren erforderlich ist.

Ist ein Genehmigungsverfahren vorgesehen, gilt:

  • Über den Antrag ist innerhalb von vier Wochen zu entscheiden.
  • Werden für die Entscheidung zusätzliche Informationen benötigt, verlängert sich die Entscheidungsfrist entsprechend.
  • Erfolgt keine Entscheidung innerhalb der Frist, tritt eine Genehmigungsfiktion ein: Nach Ablauf der Frist gilt die Genehmigung als erteilt.

Ziel ist ein zügiger Zugang zu notwendigen Heilmitteln ohne unnötige Verzögerungen durch das Verwaltungsverfahren der Krankenkasse.

Examens-Tipp: Merke dir als Kern: „4 Wochen – sonst gilt als genehmigt“. Wenn du zusätzlich erwähnst, dass die Details der G-BA über Richtlinien festgelegt werden, punktest du mit Systemverständnis (Norm + untergesetzliche Konkretisierung).

Frage 3

Prüferin: Benötigt man eine zusätzliche Genehmigung der Krankenkasse, wenn ein Arzt Heilmittel über die orientierende Behandlungsmenge hinaus verordnet?

Nein. Wenn Heilmittel über die in der Richtlinie vorgesehene orientierende Behandlungsmenge hinaus verordnet werden, ist dafür keine zusätzliche Genehmigung der Krankenkasse erforderlich.

Das bedeutet in der Praxis: Auch bei einer Verordnung oberhalb der orientierenden Behandlungsmenge darf die Versorgung grundsätzlich weiterlaufen, ohne dass vorab ein zusätzliches Genehmigungsverfahren durch die Krankenkasse durchlaufen werden muss.

Examens-Tipp: Achte darauf, den Begriff „orientierende Behandlungsmenge“ nicht mit „langfristigem Heilmittelbedarf“ zu vermischen: Das eine betrifft die Mengenorientierung der Richtlinie, das andere ggf. ein Genehmigungsverfahren mit Fristen.

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