Prüfung

Frage 1

Prüferin: Welcher formale Ausgangspunkt muss vorliegen, damit zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Unternehmer überhaupt ein Erstattungsbetrag für ein neues Arzneimittel verhandelt werden kann?

Ausgangspunkt ist zwingend ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über das Ergebnis der Nutzenbewertung für das Arzneimittel. Diese Nutzenbewertung erfolgt nach § 35a SGB V; auf dieser Grundlage wird dann nach § 130b SGB V der Erstattungsbetrag zwischen GKV-Spitzenverband und pharmazeutischem Unternehmer vereinbart. Ohne diesen Nutzenbewertungsbeschluss gibt es keine tragfähige Grundlage für die Verhandlungen bzw. eine spätere Festsetzung.

Examens-Tipp: In der Prüfung erst das „System“ nennen: erst Nutzenbewertung (G‑BA), dann Preis/Erstattungsbetrag (GKV‑SV vs. Unternehmer). Das zeigt, dass du AMNOG als zweistufiges Verfahren verstanden hast.

Frage 2

Prüferin: Für welchen Kreis von Kostenträgern wirkt eine nach dem Gesetz geschlossene Erstattungsbetragsvereinbarung verbindlich?

Die Vereinbarung wirkt mit Wirkung für alle Krankenkassen. Das bedeutet: Der vereinbarte Erstattungsbetrag bindet nicht nur die verhandelnden Parteien, sondern gilt für sämtliche gesetzlichen Krankenkassen. Zusätzlich wird der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) gesetzlich „im Benehmen“ einbezogen; damit wird die Regelung auch für einen großen Teil des privaten Sektors anschlussfähig gemacht.

Examens-Tipp: Achte darauf, den Gesetzesbegriff „mit Wirkung für alle Krankenkassen“ wörtlich zu verwenden – das ist ein typischer Punkt, auf den Prüfer:innen bei § 130b abheben.

Frage 3

Prüferin: Welche Mindestinhalte zur Mengengestaltung müssen zwingend Bestandteil einer Erstattungsbetragsvereinbarung sein?

Zwingend vorzusehen sind Elemente der Mengengestaltung: eine mengenbezogene Staffelung sowie ein jährliches Gesamtvolumen. Diese beiden Punkte sind nach § 130b Abs. 1a SGB V verpflichtende Elemente der Vereinbarung und sollen die wirtschaftliche Verordnung und Ausgabensteuerung unterstützen.

Examens-Tipp: Wenn du bei „Pflichtbestandteile“ ins Stocken gerätst, nenne strukturiert: (1) Staffelung, (2) Gesamtvolumen. Danach kannst du freiwillige/zusätzliche Elemente (z.B. Anforderungen an Verordnung) abgrenzen.

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