Prüfung

Frage 1

Prüferin: Mit welchen Vertragspartnern dürfen Krankenkassen Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben schließen, und welche Einschränkung gilt dabei, wenn das Modellvorhaben Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung betrifft?

Grundsätzlich können die Krankenkassen und ihre Verbände mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben schließen.

Für Modellvorhaben, die in den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung fallen, ist der Kreis der möglichen Vertragspartner jedoch eingeschränkt: Solche Verträge dürfen nur mit einzelnen Vertragsärzten, Praxen oder den Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen werden. Damit wird die Zuständigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung klar abgegrenzt und das „System“ der kollektivvertraglichen Strukturen berücksichtigt.

Examens-Tipp: Antworte strukturiert: erst die Grundregel (Kassen + zugelassene Leistungserbringer/ Gruppen), dann sofort die Sonderregel für die vertragsärztliche Versorgung (nur Vertragsarzt/Praxis/KV). Genau diese Einschränkung ist ein klassischer Prüfpunkt.

Frage 2

Prüferin: Welches finanzielle Grundprinzip muss bei der Vergütung in Modellvorhaben beachtet werden, wenn Leistungen außerhalb der üblichen Budgets oder Pauschalen vergütet werden?

Wenn im Modellvorhaben Leistungen außerhalb der üblichen Budgets oder Pauschalen vergütet werden, verlangt das Gesetz eine Bereinigung der Vergütungen bzw. des Behandlungsbedarfs/Ausgabenvolumens.

Konkret müssen die Vergütungen oder der Behandlungsbedarf „entsprechend der Zahl und der Morbiditäts- oder Risikostruktur der am Modellversuch teilnehmenden Versicherten sowie dem vereinbarten Inhalt des Modellvorhabens“ angepasst werden. Praktisch bedeutet das: Die Ausgaben, die durch die am Modellvorhaben teilnehmenden Versicherten entstehen, werden aus den sonstigen Budgets/Fallpauschalen herausgerechnet, damit es nicht zu Doppel- oder Fehlfinanzierungen kommt und die Finanzierung insgesamt fair und transparent bleibt.

Examens-Tipp: In der mündlichen Prüfung hilft ein kurzer Merksatz: „Modellvergütung ja – aber nur mit Bereinigung, sonst Doppelzahlung.“ Nenne dabei unbedingt die Anknüpfung an Teilnehmerzahl sowie Morbiditäts-/Risikostruktur.

Frage 3

Prüferin: Wie wird verfahren, wenn sich die Beteiligten bei einem Modellvorhaben nicht über die erforderliche finanzielle Anpassung einigen können?

Kommt keine Einigung über die erforderliche Bereinigung zustande, wird die Frage nicht „offen“ gelassen, sondern es gibt ein formalisiertes Konfliktlösungsinstrument: Dann entscheidet eine Schiedsstelle.

Je nach Bereich ist dafür die Schiedsstelle nach § 89 SGB V bzw. nach § 18a Krankenhausfinanzierungsgesetz zuständig. Damit wird sichergestellt, dass die Budget-/Vergütungsanpassung verbindlich festgelegt werden kann und Modellvorhaben nicht an Uneinigkeit über Finanzierungsfragen scheitern.

Examens-Tipp: Wenn nach „Was passiert bei Streit?“ gefragt wird, ist „Schiedsstelle“ das Schlüsselwort. Du kannst punkten, indem du erwähnst, dass das gerade für die Bereinigung zentral ist, weil sonst die Finanzierungslogik des Modellvorhabens nicht funktioniert.

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