Prüferin: Welche Maßstäbe müssen Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllen, damit sie zulasten der Krankenkasse erbracht werden dürfen?
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Maßstab ist das Wirtschaftlichkeitsgebot. Danach müssen Leistungen so erbracht werden, dass sie
ausreichend sind (den Zweck erfüllen und die Gesundheit der Versicherten sichern),
zweckmäßig sind (zur Erreichung des Therapieziels geeignet),
wirtschaftlich sind (keine unnötigen Kosten verursachen),
und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Konsequenz daraus ist der im Gesetz ausdrücklich formulierte Dreiklang: Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und Krankenkassen nicht bewilligen. Für die Apotheke bedeutet das, dass die Abgabe und Auswahl von Arzneimitteln am medizinisch Notwendigen und der Wirtschaftlichkeit auszurichten ist – weder Überversorgung noch Unterversorgung.
Examens-Tipp: Antworte strukturiert nach den vier Begriffen „ausreichend – zweckmäßig – wirtschaftlich – notwendig“ und nenne danach die Rechtsfolge („nicht beanspruchen / nicht bewirken / nicht bewilligen“). Das klingt sehr gesetzesnah und prüfungssicher.
Frage 2
Prüferin: Welche Rechtsfolge ergibt sich, wenn eine Versicherte in der GKV eine Leistung verlangt, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich ist?
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Dann besteht kein Leistungsanspruch: Solche Leistungen können Versicherte nicht beanspruchen. Gleichzeitig regelt das Gesetz korrespondierend, dass Leistungserbringer sie nicht bewirken dürfen und Krankenkassen sie nicht bewilligen dürfen. In der Praxis ist damit klar, dass weder die Verordnung/Abgabe noch die Kostenübernahme zulasten der GKV für eine nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistung erfolgen darf.
Examens-Tipp: In der mündlichen Prüfung lohnt es sich, die dreiteilige Konsequenz vollständig zu nennen (Versicherte – Leistungserbringer – Krankenkasse). Genau diese Systematik wird häufig abgefragt.
Frage 3
Prüferin: Was bedeutet es für die Leistungserbringung in der GKV, dass „das Maß des Notwendigen nicht überschritten werden darf“?
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Damit wird die Leistungserbringung auf das medizinisch erforderliche Maß begrenzt: Es darf nicht „mehr als nötig“ zulasten der GKV erbracht werden. Leistungen müssen zwar ausreichend und zweckmäßig sein, aber eben nur in dem Umfang, der notwendig ist, und dabei wirtschaftlich. Für Apotheken heißt das insbesondere: keine Überversorgung (z. B. zusätzliche, nicht erforderliche Präparate) – aber auch keine Unterversorgung, weil „ausreichend“ weiterhin sicherstellen muss, dass der Versorgungszweck erreicht wird.
Examens-Tipp: Zeige den Spannungsbogen: „nicht überschreiten“ heißt keine Übertherapie, aber „ausreichend“ verhindert die Unterversorgung. Diese Abwägung ist ein gutes Praxisargument.
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