Prüfung

Frage 1

Prüferin: Welche Mindestangaben müssen Sie bei der Abrechnung einer Leistung gegenüber der Krankenkasse übermitteln, damit der Vergütungsanspruch formal prüfbar ist?

Nach § 302 Abs. 1 SGB V muss die Abrechnung so erfolgen, dass sie strukturiert und grundsätzlich elektronisch bzw. maschinell auswertbar ist und die Kasse die Leistung rechnerisch und inhaltlich prüfen kann. Zwingend sind dabei insbesondere folgende Angaben:

  • Art, Menge und Preis der erbrachten Leistung
  • Tag der Leistungserbringung
  • Arztnummer des verordnenden Arztes
  • die ärztliche Verordnung mit Diagnose
  • erforderliche Angaben über Befund
  • die Angaben nach § 291a Abs. 2 Nr. 1–10 (insb. Versichertendaten zur eindeutigen Zuordnung)

Fehlen diese Angaben, ist die Abrechnung nicht vollständig und es drohen Rückfragen, Verzögerungen oder Retaxationen, weil die Prüfbarkeit und Zuordenbarkeit nicht gewährleistet ist.

Examens-Tipp: Antworte strukturiert: erst „Form der Abrechnung“ (elektronisch/maschinell), dann die Mindestangaben als Liste. In der Prüfung kannst du als Praxisbezug Retaxationsrisiko bei unvollständigen Datensätzen erwähnen.

Frage 2

Prüferin: Welche zusätzlichen Angaben sind bei der Abrechnung über die Abgabe von Hilfsmitteln erforderlich, damit die Leistung eindeutig zuordenbar und bundesweit vergleichbar ist?

Bei der Abrechnung über die Abgabe von Hilfsmitteln verlangt § 302 Abs. 1 SGB V zusätzliche, hilfsmittelspezifische Angaben. Entscheidend ist, dass für die Abrechnung die Bezeichnungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V verwendet werden; praktisch bedeutet das die Angabe der korrekten Hilfsmittelnummer bzw. exakten Bezeichnung aus dem Hilfsmittelverzeichnis.

Zusätzlich ist die Höhe der mit dem Versicherten abgerechneten Mehrkosten anzugeben, soweit solche Mehrkosten nach § 33 Abs. 1 Satz 9 SGB V vereinbart und berechnet wurden.

Damit werden Produkt/Versorgungsform eindeutig identifizierbar und Mehrbelastungen der Versicherten transparent nachvollziehbar.

Examens-Tipp: Bei Hilfsmitteln immer an zwei „Extras“ denken: 1) eindeutige Kennzeichnung über das Hilfsmittelverzeichnis, 2) Transparenz über Mehrkosten. Das ist ein typischer Prüfungsanker.

Frage 3

Prüferin: Welche Bedeutung hat die Diagnose in der Abrechnung, und was folgt daraus, wenn eine Verordnung ohne Diagnose vorliegt?

Nach § 302 Abs. 1 SGB V muss die Abrechnung die ärztliche Verordnung mit Diagnose enthalten; ergänzend sind erforderliche Angaben über Befund zu übermitteln. Die Diagnose belegt den medizinischen Bedarf und macht die Wirtschaftlichkeits- und Notwendigkeitsprüfung durch die Krankenkasse möglich.

Folge einer fehlenden Diagnose (bzw. fehlender erforderlicher Befundangaben) ist, dass die Abrechnung nicht vollständig prüfbar ist. In der Praxis führt das regelmäßig zu Rückfragen, Verzögerungen und kann in Retaxationen münden, weil die formalen Abrechnungsvoraussetzungen nicht erfüllt sind.

Examens-Tipp: Nicht nur sagen „Diagnose ist nötig“, sondern den Zweck nennen: Prüfbarkeit/Notwendigkeit/Wirtschaftlichkeit. Das zeigt Rechtsverständnis statt reines Aufzählen.

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