Prüfung

Frage 1

Prüferin: Welche Anforderungen müssen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllen, damit sie von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt werden dürfen?

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dürfen grundsätzlich nur dann erbracht bzw. zur Verfügung gestellt werden, wenn sie sich innerhalb der allgemeinen Leistungsgrundsätze bewegen. Zentral sind dabei zwei Anforderungen:

  • Sie müssen dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, also „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
  • Sie müssen qualitativ den Vorgaben entsprechen, d. h. sie müssen dem „allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“ entsprechen und „den medizinischen Fortschritt berücksichtigen“.

Außerdem ist zu beachten, dass Leistungen nur „soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden“ von der Krankenkasse zu tragen sind. Das begrenzt den Leistungsanspruch dort, wo der Gesetzgeber die Kosten eher der Eigenverantwortung zuordnet.

Examens-Tipp: Antworte strukturiert in zwei Blöcken: erst Wirtschaftlichkeit (ausreichend/zweckmäßig/wirtschaftlich/notwendig), dann medizinischer Standard (anerkannter Stand + Fortschritt). Als drittes kannst du kurz den Abgrenzungssatz zur Eigenverantwortung erwähnen, um zu zeigen, dass nicht jede Maßnahme automatisch Kassenleistung ist.

Frage 2

Prüferin: Wie ist rechtlich einzuordnen, ob Arznei- und Heilmittel aus besonderen Therapierichtungen in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich ausgeschlossen sind?

Arznei- und Heilmittel sowie Behandlungsmethoden der besonderen Therapierichtungen sind in der GKV nicht schon deshalb ausgeschlossen, weil sie einer besonderen Therapierichtung zuzuordnen sind. Der Gesetzesgedanke lautet ausdrücklich, dass „Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen nicht ausgeschlossen“ sind.

Praktisch bedeutet das: Auch solche Therapien können grundsätzlich in Betracht kommen, müssen sich aber trotzdem an den allgemeinen Leistungsanforderungen messen lassen, insbesondere am allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse sowie am Wirtschaftlichkeitsgebot.

Examens-Tipp: Wichtig ist die Prüfungslogik: „nicht ausgeschlossen“ heißt nicht „automatisch erstattungsfähig“. In der mündlichen Prüfung kannst du direkt anschließen: Auch besondere Therapierichtungen müssen wirksam, qualitätsgesichert und wirtschaftlich sein.

Frage 3

Prüferin: Welche Maßstäbe gelten in der GKV dafür, dass eine Leistung nicht veraltet oder unwirksam ist, sondern fachlich dem aktuellen Stand entspricht?

Der maßgebliche rechtliche Maßstab ist, dass Leistungen „dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“ entsprechen müssen und „den medizinischen Fortschritt berücksichtigen“ sollen.

Damit ist zweierlei gemeint:

  • Es muss eine Orientierung am anerkannten medizinischen Erkenntnisstand bestehen (also keine bloß spekulativen oder wissenschaftlich nicht tragfähigen Methoden).
  • Gleichzeitig sollen neue, etablierte Entwicklungen berücksichtigt werden, sodass die Versorgung nicht an überholten Standards festhält.

Für die Arzneimittelversorgung bedeutet das in der Praxis: Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit sind eng an Qualität und Wirksamkeit sowie an den aktuellen Stand der Medizin gekoppelt.

Examens-Tipp: Formuliere in der Prüfung möglichst nah am Gesetz: „allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse“ + „medizinischer Fortschritt“. Das wirkt sicherer als Umschreibungen wie „muss halt wirksam sein“.

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