Prüfung

Frage 1

Prüferin: Unter welchen inhaltlichen Voraussetzungen darf eine Krankenkasse überhaupt ein Modellvorhaben auf den Weg bringen, ohne ihren gesetzlichen Aufgabenbereich zu verlassen?

Ein Modellvorhaben darf nur dann durchgeführt oder (nach den einschlägigen Vereinbarungsregelungen) vereinbart werden, wenn es der Weiterentwicklung der Versorgung dient, also insbesondere der Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Inhaltlich muss es sich dabei um eine Erprobung „neuer Wege“ handeln, etwa bei Erbringung, Organisation, Finanzierung oder Vergütung von Leistungen.

Wichtig ist als Grenze: Das Modellvorhaben muss sich im Rahmen der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen bewegen (also kein beliebiges Innovationsprojekt, sondern Versorgung im System der GKV).

Examens-Tipp: Antworte strukturiert: erst Zielrichtung (Qualität/Wirtschaftlichkeit), dann Gegenstand (Erbringung/Organisation/Finanzierung/Vergütung) und zuletzt die Grenze „nur im Rahmen der gesetzlichen Aufgaben“. Damit zeigst du, dass du Zweck und Schranke sauber trennst.

Frage 2

Prüferin: Welche Art von Leistungen kann Gegenstand eines Modellvorhabens sein, wenn es um Leistungen geht, die normalerweise nicht von der Krankenkasse übernommen werden?

Bei Modellvorhaben kann es auch um Leistungen gehen, die nicht regulär zum Leistungskatalog gehören. Das ist als besondere Fallgruppe vorgesehen: Es können insbesondere neue oder innovative Versorgungsansätze erprobt werden, die außerhalb der bisherigen Regelversorgung liegen (z. B. bestimmte Vorsorgeansätze oder neue Behandlungsformen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft).

Zulässig ist das aber nur innerhalb der gesetzlichen Leitplanken, insbesondere darf sich das Vorhaben nicht auf Leistungen beziehen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bereits eindeutig als nicht aufzunehmende Kassenleistung abgelehnt hat.

Examens-Tipp: In der Prüfung kommt es gut, wenn du den Gegensatz benennst: „innerhalb Aufgabenbereich“ vs. „außerhalb Regelversorgung“, und dann direkt die G-BA-Schranke als harte Grenze ergänzt.

Frage 3

Prüferin: Welche Grenze setzt der Gesetzgeber Modellvorhaben in Bezug auf Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses?

Modellvorhaben dürfen nur solche Leistungen betreffen, bei denen der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nicht bereits eindeutig entschieden hat, dass sie nicht als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht kommen.

Damit verhindert der Gesetzgeber, dass Modellvorhaben dazu genutzt werden, eine klare negative Leistungsentscheidung des G-BA faktisch zu umgehen.

Examens-Tipp: Formuliere die Grenze als „keine Umgehung“: Modellvorhaben sind Erprobungsspielraum, aber kein Mittel, um eine eindeutige Ablehnung des G-BA auszuhebeln.

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