Prüfung

Frage 1

Prüferin: Nach welchen inhaltlichen Maßstäben wird in der vertragsärztlichen Versorgung beurteilt, ob ärztliche Leistungen und Verordnungen wirtschaftlich erbracht wurden?

Maßstab ist die gesetzlich verlangte Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Geprüft wird, ob ärztliche Leistungen und ärztlich verordnete Leistungen (z. B. Arzneimittel) zweckmäßig, ausreichend, notwendig und sparsam erbracht bzw. veranlasst wurden. Damit geht es nicht um „billig um jeden Preis“, sondern darum, dass die Versorgung den medizinischen Zweck erfüllt, aber ohne Über-, Unter- oder Fehlversorgung und ohne unnötige Mehrkosten erfolgt.

Examens-Tipp: In der mündlichen Prüfung die vier Begriffe sauber und vollständig nennen („zweckmäßig, ausreichend, notwendig, sparsam“) und kurz erklären, dass damit Über- und Fehlversorgung genauso erfasst sind wie unnötig teure Verordnungen.

Frage 2

Prüferin: Welche Institutionen sind für die Überwachung der Wirtschaftlichkeit zuständig und mit welchen Instrumenten erfolgt diese Überwachung?

Zuständig sind Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen. Sie überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch zwei Instrumente:

  • Beratungen (präventiv/informativ)
  • Prüfungen (insbesondere datengestützt; bei Bedarf auch Einzelfallprüfungen)

Der gesetzliche Grundsatz lautet dabei sinngemäß, dass die Überwachung „durch Beratungen und Prüfungen“ erfolgt.

Examens-Tipp: Gute Struktur: erst „Wer?“ (Kassen + KV), dann „Wie?“ (Beratung vor Prüfung). Das zeigt, dass du den präventiven Charakter der Beratung als Kernidee verstanden hast.

Frage 3

Prüferin: Welche zwei Prüfbereiche werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen voneinander abgegrenzt?

Es werden zwei Bereiche unterschieden:

  • Arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen (systematisch getrennt geregelt, z. B. in § 106a SGB V)
  • Arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen, insbesondere Verordnungen wie Arzneimittel (z. B. § 106b SGB V)

Beide Bereiche sind arztbezogen, unterscheiden sich aber danach, ob die eigene Leistung des Arztes oder die von ihm veranlasste/verordnete Leistung (z. B. Arzneimittelabgabe) im Fokus steht.

Examens-Tipp: Achte darauf, nicht nur „Leistungen“ zu sagen, sondern die Trennung „ärztliche Leistungen“ vs. „ärztlich verordnete Leistungen (Arzneimittel)“ klar zu machen—das ist für die Apotheke besonders relevant.

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